护士二类学分自学笔记
【封面页】
- 学习主题：
[请填写具体学习主题，2025年最新压疮预防与护理指南解读] - 学习时间：
[2025年10月26日 - 2025年10月30日] - 总学时：
[10学时] - 所属类别： 继续医学教育II类学分
- 学习方式： 自学
- 记录人：
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第一部分：学习计划与目标
在开始学习前,明确目标和计划，能让学习更有方向性。
| 学习目标 (SMART原则) | 与资源 | 预计时间安排 | 完成情况 |
|---|---|---|---|
| 了解压疮的最新分期标准和定义。 | 资源：《压力性损伤/压疮：预防和治疗临床实践指南（2025版）》第1-2章。 | 2学时 | □ |
| 掌握新型敷料（如泡沫敷料、水胶体敷料）在II期压疮中的应用指征。 | 资源：中华护理杂志《不同敷料在II期压疮中的应用效果比较》研究论文；相关产品厂家技术手册。 | 3学时 | □ |
| 能够运用风险评估量表（如Braden Scale）准确评估患者压疮风险。 | 资源：院内《压疮风险评估与报告制度》培训视频；模拟案例练习。 | 2学时 | □ |
| 制定一份针对长期卧床、营养风险高的患者的个性化压疮预防护理计划。 | 资源：结合以上所有知识，查阅《基础护理学》相关章节，分析科室典型病例。 | 3学时 | □ |
| 总计 | 10学时 |
第二部分：核心知识笔记
这是笔记的主体部分,建议使用康奈尔笔记法或思维导图，将知识结构化。
核心概念与更新 (Key Concepts & Updates)
| 旧知识回顾 | 新知识要点 | 关键差异/补充 |
|---|---|---|
| 旧称“压疮”，分为I-IV期。 | 新称：压力性损伤，包含“深部组织损伤”和“无法分期”。 | 名称：更强调损伤的本质是“压力”，而非“疮”。 分期：增加了DTPI和Unstageable，描述更精准。 |
| I期压疮：皮肤完整，发红不褪色。 | I期压力性损伤：局部皮肤完好，但指压不变白的红斑，伴有疼痛、温度变硬或变软。 | 强调了“指压不变白”是核心，并加入了温度和硬度的变化作为辅助判断。 |
| 只关注皮肤破损。 | 分期不仅关注表皮，更关注皮下脂肪、肌肉、筋膜甚至骨骼的损伤。 | 认识到压力损伤是“全层”的，可能表面皮肤完好但内部已坏死。 |
风险评估与评估工具
工具名称： Braden压力性损伤风险评估量表
| 评估维度 | 评分标准 (1-4分) | 低危 (分数) | 中危 (分数) | 高危 (分数) | 临床观察要点 |
|---|---|---|---|---|---|
| 感觉 | 完全受限、非常受限、轻度受限、未受局限 | 患者是否能表达不适？对疼痛刺激的反应如何？ | |||
| 潮湿 | 持续潮湿、潮湿、偶尔潮湿、很少潮湿 | 皮肤是否被汗液、尿液、粪便浸渍？床单是否需要频繁更换？ | |||
| 活动能力 | 卧床、坐椅子、偶尔行走、经常行走 | 患者是否能自主或在少量帮助下移动身体？ | |||
| 移动能力 | 完全无法移动、严重受限、轻度受限、不受限 | 患者在床上或椅子上能否自如地改变身体位置？ | |||
| 营养 | 非常差、可能不足、充足 | 患者近一周的进食情况如何？有无蛋白质、维生素缺乏？ | |||
| 摩擦力/剪切力 | 问题极大、有问题、无明显问题 | 患者移动时，皮肤是否受到床单、座椅的拖拽？ | |||
| 总分 | 15-18 (轻度危险) | 13-14 (中度危险) | ≤12 (高度危险) | ≤9 (极度危险) |
评估时机：
- 入院时/转入时：首次评估。
- 病情变化时：如意识改变、手术、活动能力下降等。
- 分数变化时：分数下降≥2分时需重新评估。
- 高危患者：每周至少评估1次。
预防性护理措施
| 措施类别 | 具体措施 | 操作要点/注意事项 |
|---|---|---|
| 减轻压力 | 定时翻身 | 频率：高危患者每2小时翻身一次。 体位：避免骨隆突处受压，可使用30°侧卧位。 辅助工具：使用减压床垫、气垫床、枕头等支撑骨隆突处。 |
| 正确移动 | 翻身时避免拖、拉、推患者，应将患者整个身体抬起，减少摩擦力和剪切力。 | |
| 皮肤管理 | 保持清洁干燥 | 每日温水清洁皮肤，避免用力擦洗。 大便失禁患者，使用温和的清洁剂后彻底擦干，可使用皮肤保护剂。 及时更换潮湿的被服。 |
| 观察与按摩 | 每日至少检查全身皮肤，尤其关注骨隆突处。 禁止按摩发红部位！按摩会加重深层组织损伤。 |
|
| 营养支持 | 评估与补充 | 对高危患者请营养科会诊。 保证充足的蛋白质（1.25-1.5g/kg/d）、热量、维生素C和锌的摄入。 鼓励经口进食，必要时给予肠内/肠外营养。 |
| 健康教育 | 患者及家属 | 讲解压疮的危害和预防的重要性。 指导家属如何协助翻身、观察皮肤。 强调营养和活动的必要性。 |
不同分期压力性损伤的处理原则
| 分期 | 处理原则 | 敷料选择举例 |
|---|---|---|
| I期 | 解除压力，保护皮肤 | 透明贴、水胶体敷料（保护发红区域，促进血液循环） |
| II期 | 保护创面，预防感染，促进愈合 | 水胶体敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料（吸收少量渗液，创造湿性愈合环境） |
| III/IV期 | 清创，控制感染，促进肉芽组织生长 | 清创：根据情况选择（自溶性、外科、酶学）。 渗液多：藻酸盐、银离子敷料。 渗液少/肉芽期：泡沫敷料、水凝胶。 |
| 无法分期 | 彻底清除坏死组织，明确分期后再处理 | 同III/IV期，需先清创。 |
| 深部组织损伤 | 立即解除压力，密切观察，防止进一步损伤 | 严禁按摩！使用减压设备，密切观察颜色变化（紫色→黑色→开放创面）。 |
第三部分：案例分析与应用
案例信息：
- 患者： 张大爷，78岁，脑梗塞后遗症，长期卧床，左侧肢体偏瘫。
- 评估： Braden评分 10分（高危），营养差，消瘦，大小便失禁，依赖家人翻身。
- 问题： 骶尾部出现一处2cm x 2cm的皮肤破损，基底呈红色，有少量浆液性渗出，周围皮肤温度稍高，患者主诉疼痛。
分析与处理：
- 分期判断： 根据描述（全层皮肤缺失，但未暴露脂肪），属于 II期压力性损伤。
- 护理诊断：
- 皮肤完整性受损（与长期卧床、大小便失禁有关）。
- 疼痛（与压力性损伤有关）。
- 营养失调：低于机体需要量（与吞咽困难、摄入不足有关）。
- 护理计划与措施：
- 减压： 立即使用气垫床，每2小时轴线翻身，避免骨隆突处受压，床头抬高角度≤30°。
- 创面处理： 用生理盐水清洁创面后，选择泡沫敷料覆盖，泡沫敷料能吸收渗液，保持创面湿润，并减轻疼痛。
- 皮肤管理： 每次便后用温水清洗，软毛巾蘸干，涂抹皮肤保护剂，保持臀部干燥。
- 营养支持： 报告医生和营养师，遵医嘱给予高蛋白、高维生素流质饮食，必要时使用营养补充剂。
- 疼痛管理： 评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药。
- 健康教育： 向家属详细讲解翻身技巧、皮肤观察要点、营养补充方法，并发放书面材料。
第四部分：学习心得与反思
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知识收获：
- 通过本次学习,我对压力性损伤的最新理念有了全面更新，特别是“深部组织损伤”的概念，提醒我在临床工作中不能只看表面，要警惕潜在的严重损伤。
- 我学会了更系统、更规范地使用Braden量表，并理解了动态评估的重要性，而不是只做一次“走过场”的评估。
- 对各种新型敷料的适应症有了更清晰的认识,知道了“选对工具”才能事半功倍。
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技能提升：
- 在案例分析环节,我发现自己能更自信地判断分期，并制定出更合理的护理方案，不再是“凭感觉”处理。
- 认识到健康教育是预防压疮的重中之重,未来会花更多时间与患者和家属沟通。
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不足与改进：
- 在营养支持方面,我的知识还有欠缺，需要加强与营养科的沟通和学习。
- 对于不同敷料的成本效益比考虑不足,未来在选择时需在效果和科室成本之间找到平衡点。
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未来应用：
- 我将把学到的知识应用到科室的质控工作中,协助修订科室的压疮预防护理常规。
- 在科室业务学习时,分享本次学习心得，带动大家一起进步。
第五部分：学习证明材料（附页）
[ ]学习网站/APP的截图（显示学习时长、内容标题）[ ]阅读的PDF文献/指南的封面页[ ]参加的线上会议/直播的回放链接或截图[ ]相关的练习题或考核成绩截图
使用建议：
- 个性化： 这份模板是通用的，请根据您自己的学习习惯和具体学习内容进行调整。
- 及时性： 最好在每天学习后及时整理笔记，印象更深刻。
- 实用性： 笔记的最终目的是为了指导实践，多结合自己科室的病例进行思考和应用。
- 存档： 将这份笔记和证明材料一起保存好，以备学分审核时使用。
希望这份详尽的笔记模板能成为您专业成长路上的得力助手！
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