学前教育幼儿基本信息表
幼儿园名称： 班级： 学年度： 学年 学期
第一部分：个人基础信息
| 项目 | |
|---|---|
| 幼儿姓名 | |
| 性别 | □ 男 □ 女 |
| 出生日期 | 年月___日 |
| 身份证号 | |
| 民族 | |
| 血型 | □ A型 □ B型 □ AB型 □ O型 □ 不详 |
| 照片 | |
| 入园日期 | 年月___日 |
| 学籍号 | |
| 家庭住址 | |
| 联系电话 | 父亲/监护人： 母亲/监护人： 紧急备用电话： |
| 户口所在地 | |
| 是否本地户籍 | □ 是 □ 否 |
第二部分：健康与医疗信息
| 项目 | |
|---|---|
| 出生情况 | □ 顺产 □ 剖腹产 □ 其他 ___ |
| 既往病史 | （如：心脏病、哮喘、癫痫、过敏等） 疾病名称： ____ 注意事项： ____ |
| 过敏史 | □ 无 食物过敏： ____ 药物过敏： ____ 其他过敏（如花粉、尘螨等）： ____ |
| 疫苗接种情况 | □ 已完成全部计划免疫 □ 有未完成项目：____ |
| 特殊健康状况 | □ 无 □ 有（请说明）：____ |
| 指定医疗机构 | |
| 负责医生及电话 | |
| 保险信息 | □ 无 □ 有（保险公司名称：__ 保单号：__） |
第三部分：家庭信息
| 项目 | |
|---|---|
| 监护人信息 | 姓名 |
| 主要抚养人 | □ 父亲 □ 母亲 □ 祖父母/外祖父母 □ 其他：__ |
| 家庭结构 | □ 核心家庭（父母+孩子） □ 大家庭（三代同堂） □ 单亲家庭 □ 其他：__ |
| 家庭语言环境 | □ 普通话 □ 方言（__） □ 双语（__ / __） |
| 父母教育理念 | （可简述，如：尊重孩子兴趣、注重规则培养等） ____ |
| 家庭主要教养人 | （日常主要负责照顾和教育孩子的人） 姓名： __ 关系： __ |
第四部分：发展情况评估（由教师填写）
| 项目 | 评估描述（可勾选或填写） |
|---|---|
| 生活自理能力 | □ 进餐：独立完成 / 需要提醒 / 需要喂饭 □ 穿脱衣物：完全自理 / 部分自理（如：会脱穿外套，不会系鞋带） □ 如厕：完全自理 / 需要提醒 / 需要帮助 □ 整理玩具：能主动 / 需要提醒 / 不太会 |
| 社会交往能力 | □ 与同伴互动：主动友好 / 被动参与 / 容易发生冲突 □ 分享与合作：愿意分享 / 争抢玩具 / 不太理解合作 □ 情绪表达：能清晰表达 / 通过行为表达 / 较为内向 |
| 语言发展 | □ 表达：能说完整句子 / 词汇量较少 / 口齿清晰 / 口齿不清 □ 理解：能听懂复杂指令 / 能听懂简单指令 □ 母语：普通话 / 方言 |
| 认知与学习 | □ 注意力：集中（约__分钟）/ 容易分散 □ 兴趣：对阅读、音乐、绘画、科学等哪个领域更感兴趣？ □ 数概念：能手口一致点数到__ / 能认识简单图形 |
| 艺术表现 | □ 喜欢画画、唱歌、跳舞吗？ □ 非常喜欢 □ 一般 □ 不太喜欢 □ 有无特殊才艺或爱好？ |
| 特殊需求 | □ 无 □ 有（如：感统失调、语言迟缓、多动倾向等，请附上专业评估报告复印件） |
第五部分：授权与声明
| 项目 | |
|---|---|
| 授权书 | 本人（监护人姓名：__）作为幼儿__的法定监护人，特授权__幼儿园在紧急情况下，可采取必要的医疗措施，并通知上述紧急联系人。 |
| 监护人签名： | |
| 日期： | 年月___日 |
| 接送授权 | 固定接送人： 1. 姓名：__ 关系：__ 电话：__ 2. 姓名：__ 关系：__ 电话：__ 临时接送人（如需）： 姓名：__ 关系：__ 电话：__ |
| 物品携带声明 | □ 幼儿园已告知，为安全起见，请勿为幼儿携带贵重物品、尖锐物品及零食入园。 |
| 家长确认 | 本人已仔细阅读并确认以上所有信息真实有效，如有变更，将第一时间通知幼儿园。 |
| 监护人签名： | |
| 日期： | 年月___日 |
填写说明：
- 请监护人用黑色水笔或签字笔清晰、如实填写。
- “发展情况评估”部分由教师在入园后一段时间内观察并填写。
- 此表信息将严格保密,仅用于幼儿园对幼儿的保教管理和家园共育。
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